взлом

ТЕХОСМОТР 2012

ДОКУМЕНТЫ НА АККРЕДИТАЦИЮ В РСА

 

 

 

 

форма для печати

 

 

Форма
для индивидуальных предпринимателей

 

 

 

 

Президенту
Российского Союза Автостраховщиков
П.Б. Бунину

 

 

 

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении в Реестр операторов
технического осмотра транспортных средств

 

 

Фамилия

Имя

 

 

 

 

Отчество (если имеется)

 

Место жительства индивидуального предпринимателя

Почтовый индекс

 

 

 

 

 

 

 

 

Субъект Российской Федерации

 

 

Район

 

 

Населенный пункт

 

 

Улица (проспект, переулок  и т.д.)

 

 

Номер дома (владение)

 

Корпус (строение)

 

Квартира

 

 

 

Основной документ, удостоверяющий личность индивидуального предпринимателя

Наименование документа

 

 

 

Номер документа, сведения о дате выдачи и выдавшем органе

 

 

ОГРНИП

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Сведения о договоре с подразделением МВД России

Наименование подразделения МВД России

 

 

Дата заключения

 

 

 

 

 

Номер (если имеется)

 

 

 

день

 

месяц

 

год

 

Дата окончания

 

 

 

 

 

 

 

день

 

месяц

 

год

 

Приложения к настоящему заявлению

Выписка из ЕГРИП

на

 

листах

 

Настоящим подтверждаю полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении, а также даю, не ограничивая

его срок, согласие Российскому Союзу Автостраховщиков (г. Москва, ул. Люсиновская, 27, стр.3), которое может быть отозвано путем

направления по указанному адресу подписанного мною письма, на обработку любыми, предусмотренными законодательством

Российской Федерации способами моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых документах, в

целях ведения реестра операторов технического осмотра транспортных средств, формирования и ведения открытого и общедоступного

информационного ресурса и исполнения иных требований законодательства в области технического осмотра транспортных средств.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

день

 

месяц

 

год

 

дата подписания

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

подпись

фамилия инициалы индивидуального предпринимателя

 

 

 

 

 

 

 

 

место для печати

 

 

gmail